导读
桥本甲状腺炎是最常见的甲状腺炎，其有发展为甲减的趋势，一旦出现甲减就需要给予替代治疗，这是防止疾病进一步恶化的最后一道防线。
虽然目前有一些方法来防止桥本的恶化，防止其进展为甲减，但是还是有一定的局限性，受影响因素太多，特别是饮食因素、压力、应激等情况。所以，出现甲减进行替代治疗也是必须的。目前最常见的替代药物是左甲状腺钠，它是左旋甲状腺素的钠盐。左旋甲状腺素(Levothyroxine)，也叫合成T4，它与血液中的T4结构一致，由于患者人数众多，处方量很大。据统计，2017年，左旋甲状腺素钠是美国最常用的处方药，已经超过了用于治疗糖尿病、高血压和心脏病等的处方药。
左旋甲状腺素钠的生物利用度
生物利用度是指药物经血管外途径给药后吸收进入全身血液系统的相对量。影响生物利用度的因素很多，包括药物颗粒的大小、晶型、填充剂的紧密度、赋型剂及生产工艺等，生物利用度是用来评价药物吸收程度的指标，生物利用度越高，药物吸收得越好。左甲状腺素钠一般在小肠被吸收，在甲状腺功能正常的个体，其生物利用度为70％-80％，还是比较高的。一般口服摄入后约2小时就能达到吸收峰值。但如果与一些干扰药物、膳食补充剂、某些食物/饮料同时摄入，就可能使吸收峰值延迟至3-4小时，生物利用度也会降低，这样就会影响药物的作用效果，也会影响血药的浓度。
其实，影响左甲状腺素钠吸收的因素很多，有些食物或药物被认为可以与左旋甲状腺素钠结合或者吸附，通过物理的方法影响其吸收，如果将左旋甲状腺素钠与干扰物质一起服用可能减少将近50％的甲状腺激素钠的吸收量。比如，大豆、铁剂、磷酸盐结合剂，牛奶等，所以要尽量避免与这些食物或药物同服。此外，有些疾病也可以影响其吸收，特别是消化系统疾病，如幽门螺杆菌感染的胃炎、萎缩性胃炎、乳糜泻等，就可能需要更高剂量的左旋甲状腺素钠来克服因这些疾病导致的吸收不良状态。
什么时间服用合适？
在临床上还是存在争论。有人做过一项研究把甲状腺功能减退症患者被随机分配到早餐前（即空腹），早餐、睡前，三个时间段来服用左旋甲状腺素钠。受试者坚持这三种方案中的每一种，持续8周，并在24周后总结研究结果，把血清TSH升高程度作为甲状腺功能减退症的标志物，即以TSH越高，表明吸收的左旋甲状腺素钠越少，结果显示空腹吸收的效果，而在早餐或睡前服用，TSH水平显著升高。但是也有不同的研究结果，一项针对84名患者的研究显示，无论是在早餐前30分钟，当天正餐前1小时，还是在睡前服用左旋甲状腺素钠，甲状腺功能检查结果无显著差异。
虽然研究结果有差异，但是目前，美国甲状腺协会指南的建议是：患者空腹或睡前至少60分钟服用左旋甲状腺素钠，并且与其他药物或膳食补充剂间隔至少4小时。
我在临床上一般建议患者空腹服用左甲状腺素钠，与早餐间隔至少半小时以上，早上醒来后立即服用。虽然说睡前一小时服用也是可以的，但是，有些对左甲状腺素钠敏感的人可能会影响睡眠，所以一般不做首选。
左旋甲状腺素钠的剂量调整
最后，说说甲状腺素钠的剂量调整，临床上一般通过测定甲状腺功能来调整左甲状腺素的量，一般2-4周调整一次剂量。有些从其他地方来就诊患者经常抱怨甲状腺功能变化较大，一会加量一会减量，一直不稳定，药物经常需要调整，我认为甲功测定的不稳定也是一个重要原因。另外需要强调一下，测甲功的当天需在未服药的情况下测定，可能更能反应目前的甲功水平。因为服药后，药物会有一个吸收峰值，对T4会产生一定影响。
因为甲功的结果有一部分取决于口服摄入后循环血液中甲状腺激素水平的稳定性，如果因为吸收的影响使甲状腺素检测结果波动较大，这样就需要频繁地调整左甲状腺素钠的剂量。反过来，不断调整患者的左旋甲状腺素钠剂量需要更多的随访监测，这必将导致医疗资源的浪费，所以，对于药物剂量的调整，药物吸收的稳定，检测的稳定都是非常重要。因此，尽可能消除一切对药物吸收的影响因素，这样对患者最有利。